top of page

Aanmeldformulier voor behandeling

Bedankt voor je interesse in ons team en de praktijk. Je kunt je bij ons aanmelden voor behandeling indien je bent doorverwezen door een (huis)arts. In de meeste gevallen zal dat je huisarts zijn, maar afhankelijk van je zorgverzekeraar of verwijzende instantie kan dit ook ook een bedrijfsarts of een medisch specialist zijn.

 

Het is van belang dat wij een verwijsbrief krijgen waarop duidelijk staat waarom je verwezend bent en welke behandeling (BGGZ of SGGZ) noodzakelijk geacht wordt. Deze verwijzing kan je (huis)arts, medisch specialist of bedrijfsarts via Zorgdomein naar ons toesturen. Je mag de verwijsbrief ook zelf mailen naar praktijk@fennemazantema.nl. Deze verwijsbrief is altijd nodig om de behandeling te kunnen starten. 

 

Om je aan te melden kun je onderstaand formulier invullen en eventueel via de chat, mail of whatsapp een bericht te sturen indien je vragen hebt. Wij nemen vervolgens contact met je op voor verdere informatie over de behandeling en het maken van een afspraak. Vanaf het moment dat wij je inplannen voor een eerste intakegesprek gaan wij ervan uit dat er sprake is van een formele behandelrelatie.

 

Wij verzoeken je vriendelijk je zorgverzekeringspas en een wettelijk identiteitsdocument meenemen als je voor het eerste gesprek (het intakegesprek) naar de praktijk komt.

In geval van crisis kun je contact opnemen met de huisarts en buiten kantoortijden met de huisarts in de gemeente. In geval van crisis verzoeken wij je om niet bij ons aan te melden en om je verwijzer je naar een andere instelling te laten verwijzen. Wij hebben geen crisidienst en zijn hierdoor als zefstandig gevestigden niet in staat je dan te bieden wat je nodig hebt.

Ben je tot voor kort in zorg geweest bij een (jeugd) GGZ-instelling?
Is er sprake van een dreigende crisissituatie waarbij 24-uurs bereikbaarheid nodig is?
Geslacht
Soort identiteitsbewijs
Hoe woon je?
Burgelijke staat
Gegevens naaste(n)/ contactpersoon (Bijv: partner, vriend(in), ouder(s), broer, zus)
Gebruik je medicijnen (anders dan bij de huisarts bekend is)
Heb je in het verleden medicijnen, alcohol en/ of andere middelen gebruikt?
Is er sprake van eerdere behandeling van psychologische of psychiatrische problemen?
Ervaar je problemen met financiën, huisvesting en/of justitie?
Heb je lichamelijke klachten?

Vragen?

Heb je nog vragen of wil je meer informatie? Neem gerust even contact met ons op. We helpen je graag verder.

bottom of page