top of page

Inschrijfformulier particulieren

Om je aan te melden voor een behandeling vragen we je ons aanmeldformulier in te vullen. We begrijpen dat dit een belangrijke stap kan zijn. Om je passende zorg te kunnen bieden, vragen wij om alle vragen in het formulier zo nauwkeurig en volledig mogelijk te beantwoorden. We garanderen dat alle informatie die aan ons wordt verstrekt, vertrouwelijk wordt behandeld en alleen wordt gebruikt voor behandeldoeleinden. 

 

Psychologiepraktijk Fennema & Zantema heeft voor 2023 contracten met De Friesland, Zilveren Kruis, Achmea, Menzis en de verzekeraars die onder Menzis vallen. Bij deze verzekeraars wordt jouw behandeling volledig vergoed (je betaalt wel eigen risico). Heb je een andere verzekeraar? Dan betaal je een deel van de kosten zelf. Gemiddeld zal jouw bijdrage per sessie tussen de €30 en €40 liggen. Bij werkgevers trajecten geldt een overeenkomst met de werkgever. Als je vragen of opmerkingen heeft over het aanmeldformulier of onze diensten, aarzel dan niet om contact met ons op te nemen.  

Ben je tot voor kort in zorg geweest bij een (jeugd) GGZ-instelling?
Is er sprake van een dreigende crisissituatie waarbij 24-uurs bereikbaarheid nodig is?
Geslacht
Soort identiteitsbewijs
Hoe woon je?
Burgelijke staat
Gegevens naaste(n)/ contactpersoon (Bijv: partner, vriend(in), ouder(s), broer, zus)
Gebruik je medicijnen (anders dan bij de huisarts bekend is)
Heb je in het verleden medicijnen, alcohol en/ of andere middelen gebruikt?
Is er sprake van eerdere behandeling van psychologische of psychiatrische problemen?
Ervaar je problemen met financiën, huisvesting en/of justitie?
Heb je lichamelijke klachten?

Vragen?

Heb je nog vragen of wil je meer informatie? Neem gerust even contact met ons op. We helpen je graag verder.

bottom of page